一、居民医保待遇规定

(一)门诊待遇

(资料图片仅供参考)

在一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用，按以下规定支付：

1.普通门诊医疗费

按一档缴费的，起付标准为50元，支付比例为50%，最高支付限额为200元。按二档缴费的，不设起付标准，支付比例为50%，最高支付限额为400元。

2.“两病”门诊用药

不设起付标准，支付比例为50%，最高支付限额为高血压225元、糖尿病375元。

3.门诊慢性病、门诊特殊病医疗费

(1)门诊慢性病医疗费。起付标准为500元，支付比例为70%，门诊慢性病单病种最高支付限额为1500元，患两种及以上慢性病的最高支付限额为3000元。

(2)门诊特殊病医疗费。一个自然年度只负担一次起付标准，起付标准按就医最高级别医疗机构确定，支付比例和最高支付限额参照住院标准执行。

门诊慢特病医疗费用在省内医院可直接结算，省外医院费用不能直接结算的需在次年的1月5日到25日期间持公立医院门诊票据原件、费用清单、处方底方、社保卡到城乡居民医保中心结算。

(二)住院待遇

在一个自然年度内，参保人员在定点医院住院发生的政策范围内医疗费用，按以下规定支付：

1.起付标准

按一档缴费的，乡镇卫生院(社区卫生服务中心)为100元，一级医疗机构为300元，二级医疗机构为600元，三级医疗机构为2000元。按二档缴费的，乡镇卫生院(社区卫生服务中心)为100元，一级医疗机构为300元，二级医疗机构为600元，三级医疗机构为1800元。

2.报销比例

一级及以下医疗机构为90%，二级及以上医疗机构为75%。

学生儿童在二级及以上医疗机构住院的，报销比例提高10个百分点。

参保人员在河北省内各级中医医疗机构住院的，报销比例提高2个百分点。

(三)生育待遇：参保人员在定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用，定额报销标准为自然分娩和选择性剖腹产的500元，病理性剖腹产的1200元，发生医疗费用低于定额标准的，据实报销。

(四)基本医保最高支付限额:在一个自然年度内，政策范围内的门诊、住院等医疗费用，居民医保基金累计最高支付限额：按一档缴费的为20万元，按二档缴费的为25万元。

(五)大病保险待遇：参保人员在一个自然年度内，发生的合规医疗费用，经居民医保结算后，累计超过大病保险起付标准(2023年为13000元)的个人负担的医疗费用，纳入大病保险保障范围。支付比例为：起付标准以上至5万元(含5万元)支付比例为60%，5万元以上至15万元(含15万元)支付比例为70%，15万元以上的支付比例为80%，上不封顶。

(六)城乡居民意外伤害待遇：参保居民因意外伤害住院的，不能在医院直接结算，需拿回安新城乡医保中心报销。

二、住院备案报销规定

(一)省内就医：在河北省内定点医院持社保卡(电子社保卡、医保电子凭证)住院的无需备案，出院直接结算。

(二)省外就医：需要去省外住院的，需在河北省医疗保障局微信公众号做跨省临时异地就医备案手续(备案不成功的可到医保中心窗口办理)，备案成功的出院直接结算。参保人员未按规定办理跨省异地就医备案手续的，报销比例降低10个百分点。

未在医院直接结算的应在出院后6个月内，持住院病历复印件(盖章)、诊断证明、收据、费用清单、社保卡到安新城乡居民医保中心申请报销。

三、新生儿参保规定

新生儿自出生之日起90天内，可在取得身份证号码后，由监护人办理参保缴费;90天内跨年度参保的，可自愿选择是否补缴上年度基本医疗保险费，补缴后可报销出生后发生的符合规定的医疗费用。

四、居民医保基金不予支付的医疗费用

(一)应从工伤保险基金中支付的;

(二)应由第三人负担的;

(三)应由公共卫生负担的;

(四)在非医保定点医药机构就医的;

(五)在境外就医的;

(六)体育健身、养生保健消费、健康体检的;

(七)在优质优价病房发生的全部医疗费用，优质优价病房指医院开设的特诊、特需、国际合作病房(区)、VIP病房(区)、贵宾病房(区)等;

(八)因非疾病治疗项目发生的全部医疗费用，非疾病治疗项目包括：美(整)容、矫形、近(远、弱、斜)视治疗、生理缺陷治疗、戒毒治疗、各种义齿、义眼、义肢及助听器安装(拆除)、胚胎移植、人工授精、不孕不育治疗、各类鉴定、科研性和临床验证性治疗等;

(九)按照国家、省和新区规定不应由居民医保基金支付的其他情形。

咨询电话：0312-5119023